Οικονομική Στοίριξη της Οικογένειας

Στοιχεία Υποψήφιου για Ασφάλιση:

1. Ονοματεπώνυμο: ................................
2. Ημερομηνία Γέννησης: .....................................
3. Ιατρικό Ιστορικό: Ναι / Όχι (Αν υπάρχει, παρακαλώ διευκρινίστε)
4. Επάγγελμα: .....................
5. email: ......................
6. Τηλέφωνο: .......................

Επιθυμητές Καλύψεις:

1. Ασφάλεια Ζωής: Κεφάλαιο Κάλυψης: ........ (ευρ)
2. Ισόβια Ασφάλεια Ζωής: Κεφάλαιο Κάλυψης:  .......(ευρ)
3. Μικτή Ασφάλεια Ζωής και Αποταμίευσης: Κεφάλαιο Κάλυψης:  .......(ευρ)
4. Life Cover Plus: Κεφάλαιο Κάλυψης: ......(ευρ)