Φροντίδα Υγείας

Στοιχεία Υποψήφιου για Ασφάλιση:

1. Ονοματεπώνυμο: .....................
2. Ημερομηνία Γέννησης: ...................
3. Ιατρικό Ιστορικό: Ναι / Όχι (Αν υπάρχει, παρακαλώ διευκρινίστε)
4. Επάγγελμα: .........................
5. email: ......................
6. Τηλέφωνο:..................................

* Αν υπάρχει σύζυγος και παιδί / παιδιά για ασφάλιση, θα χρειαστούμε και τα δικά τους στοιχεία

Επιθυμητές Καλύψεις: 

1. Διαγνωστικές και εργαστηριακές εξετάσεις & Ελεύθερη Επιλογή Γιατρού: Ναι/Όχι
2. Πρόγραμμα πρόληψης για γυναίκες (Τεστ Παπ και Μαστογραφία): Ναι/Όχι
3. Νοσοκομειακή Περίθαλψη: Ναι/Όχι - Αν Ναι: 1κλινο / 2κλινο / 3κλινο;
4. Νοσοκομειακή Κάλυψη με Επιδόματα: Βασικό Πρόγραμμα / Συμπληρωματικό Πρόγραμμα;
5. Οικονομική Ενίσχυση σε περίπτωση Διάγνωσης Σοβαρής Πάθησης: Ναι / Όχι - Αν ναι: Ποσό; €30,000 - €100,000